帝王切開に保険は適応される?帝王切開の保険のポイント6つ!高額療養費制度などを紹介

帝王切開に保険は適応されるのかどうか気になる方も多いでしょう。予定していなくても、出産時に急に帝王切開になる方もいます。妊娠は病気ではないので基本は全額自費ですが、帝王切開の場合は健康保険が適用されます。今自分が入っている医療保険の適用や健康保険の高額療養費制度など、帝王切開の場合の保険の仕組みをご紹介します。

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目次

  1. 帝王切開の費用はどれくらい?
  2. 保険に入るタイミングは?
  3. 1.医療保険で受け取る手術・入院給付金
  4. 2.健康保険適応で3割負担となる項目
  5. 3.健康保険より出産育児一時金42万円の支給
  6. 4.給与の3分の2の負担となる出産手当金
  7. 5.高額療養費制度の申請
  8. 6.高額医療費控除の活用
  9. 帝王切開でも自然分娩でも大差はない
  10. ままのて限定!無料相談でプレゼントがもらえる
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帝王切開の費用はどれくらい?

自然分娩と帝王切開の違いとして、帝王切開が医療行為にあたり健康保険が適用される保険診療と、自然分娩の自由診療とに分けられます。保険診療費用の地域差はほとんどありませんが、自由診療費用は施設や地域により差がでます。公益社団法人国民健康保険中央会の出産費用 平成28年度を見ると、大体自然分娩の入院から退院までで40万〜50万円くらいと考えて良いでしょう(別料金となるものもあるため注意しましょう)。(※1)

帝王切開の場合は50万円~75万円程度が多いようです(陣痛促進や入院するにあたり必要な差額等は別途計算)。帝王切開の場合、入院が自然分娩よりも長くなるためベッド代や食事代が自然と高くなりますね。

保険に入るタイミングは?

帝王切開は妊娠してすぐに母体の健康状態によって決まる方もいますが、大半は分娩のトラブルが起きやすいと想定されるときや正常な出産の経過をたどれない異常分娩が起こったときに行われます。民間の医療保険には、妊娠が判明してから入れるものもあります。(※2)

妊娠中はさまざまなリスクが考えられるため、ほとんどの保険会社は妊娠27週目までは普通に保険に加入できますが、27週をすぎると保険の加入自体ができなかったり、保険に加入ができても特定部位不担保という条件が付いたりします。

条件として、契約から1年間は妊娠や出産時の異常や帝王切開を受けた場合でも、入院給付金や手術給付金は受け取れません。帝王切開をすると出産後もしばらく保険に加入するのが難しくなります。帝王切開は手術のひとつなので、保険に加入するときに告知をしなければなりません。5年以内に帝王切開で出産をしていると、妊娠中と同じように特定部位不担保が付くことがあります。

安心して出産に臨むため、妊娠前に保険に加入しておくと良いでしょう。

1.医療保険で受け取る手術・入院給付金

帝王切開で出産をすると、一般的には2回目以降の出産も帝王切開になります。2回目の帝王切開時には医療保険が適用されるのか気になりますね。

帝王切開で医療保険から給付金は出る

医療保険などの手術を保障する保険に加入している場合、帝王切開は手術給付金対象となります。加入している保険によって異なりますが、手術給付金と入院給付金を合わせて10万円程度が一般的に受け取れる額のようです。

二人目の帝王切開でも医療保険は適用される

一度帝王切開で出産をすると、基本的には2回目以降も帝王切開になります。帝王切開で医療保険が適用され、二人目も一人目と変わらず医療保険が適応されることがほとんどです。

加入している医療保険によっては、第1子出産後数年以内は支給されないなどの特約事項がある場合があります。詳細は加入している保険商品を取り扱っている保険会社に問い合わせてみてください。

2回目の帝王切開までに医療保険に新規加入した場合は?

一人目出産時に保険の新規加入が間に合わず未加入で二人目も帝王切開が決まっている場合、新規保険加入が可能なものもあります。

しかし、大半の保険は新規加入できても、「妊娠にともなう手術や入院は給付の対象外」と条件が付いた契約となる可能性が高いようです。もちろん全ての民間保険会社がこの限りではないので、調べて比較してみると良いでしょう。

2.健康保険適応で3割負担となる項目

出産は基本全額自己負担ですが、帝王切開による出産は健康保険が適用になる項目があります。手術料、投薬料、診察料、入院料等の医療行為とされる部分が3割負担になり、分娩費や差額ベッド代(個室利用等)は全額負担になります。

帝王切開は自然分娩より高額になりますが、健康保険の適応により被保険者の持ち出し部分は、自然分娩と同じくらいです。

3.健康保険より出産育児一時金42万円の支給

出産一時金制度は自然分娩、帝王切開に限らず、早産、流産、死産、人口中絶の全てにおいて適応される制度です。

健康保険に加入していて、妊娠4ヶ月以上で出産したとき、1児につき42万円が健康保険(加入している健康保険)より「出産育児一時金」として支給されます。

被保険者が医療機関へ出産、入院費用を支払った後に、健康保険へ申請する方法と被保険者が事前に健康保険へ申請し、健康保険が医療機関へ直接支払う方法があります。事前に高額な出産・入院費用を用意する必要がある、申請手続が面倒など被保険者にとって負担の大きいので、 原則として、健康保険から直接医療機関へ出産育児一時金が支払われる仕組みが実施されています。

出産・入院費用が出産育児一時金の支給額より少ない場合には、後日その差額分を被保険者から健康保険に請求することになるでしょう。

4.給与の3分の2の負担となる出産手当金

勤め先の健康保険(国民健康保険以外)に産休中も継続して加入していて、産後も仕事を続ける方を対象に、こちらの制度は法で定められた産前42日、産後56日の産休中の給与の補助として健康保険から支給される制度です。標準報酬日額の3分の2を休んだ日数分受け取れます。仮に月給20万だった場合の計算方法は

20万円 ÷ 30日 × 2/3 × 98 =約43万6千円です。

健康保険による出産手当金の自動計算してくれるサイトもあります。出産手当金には上限もあるので、勤め先の健康保険窓口もしくは勤め先の健康保険組合、共済組合などに問い合わせてみましょう。

5.高額療養費制度の申請

帝王切開には健康保険が適用され、高額療養費制度の対象となります。高額医療費控除とは異なり、健康保険が適用される治療費が高額になった場合、ひと月の医療費(3割負担分)が月収相当額の約25%を超えると利用できる制度です。(※3)前もって帝王切開が決まっている場合、病院の窓口で申請していれば自己負担額の上限額を超える金額は支払わずに済むケースがほとんどなので、事前に認定を受けることをおすすめします。

申請する場所は、勤め先の健康保険の方と国民健康保険の方ではそれぞれ異なるので注意してください。

6.高額医療費控除の活用

1年間で1世帯の医療費の支払いが所得区分の自己負担限度額以上になった場合、確定申告で申請すると支払ったお金の一部が戻って来る制度です。この医療費の対象となるものにはいくつかあるのでしっかりと確定申告すると良いでしょう。

・妊婦健診代
・通院するための交通費(タクシー代、電車代、バス代等は可能、駐車場代やガソリン代は対象外)
・分娩費用
・入院費
・手術料
・薬代
・ドラッグストア等で購入した薬代(ただし、予防を目的とした物は対象外)
・マッサージ代(リフレッシュのためのマッサージ等は対象外)

他にも対象となるものが細かくあるので領収書は必ず捨てずに、わからないことは税務署に問い合わせてみましょう。

帝王切開でも自然分娩でも大差はない

帝王切開は医療費が高くなるイメージがありますが、さまざまな制度や保険が適用されます。自然分娩とあまり大差ないかもしれません。帝王切開になっても焦らず、自分の医療保険や健康保険などを理解して、帝王切開でも抑えられる費用を抑えて賢く出産したいですね。

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民間の保険会社が提供する医療保険には、帝王切開などの異常分娩で給付金が受け取れるものがあります。妊娠前に加入する必要があるなどの条件付きの場合も多いですが、気になる方はチェックしてみてはいかがでしょうか。

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